2024年11月6日，重庆市荣昌区宏佑生物科技（重庆）有限公司在带式输送机检维修作业过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

事故发生后，重庆市荣昌区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，迅速成立了由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区农业农村委、区经济信息委及荣昌高新区管委会组成的“重庆荣昌宏佑生物科技（重庆）有限公司‘11·6’一般机械伤害事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证及综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故单位存在的问题及相关部门的安全监管情况，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

调查认定，重庆荣昌宏佑生物科技（重庆）有限公司“11·6”　一般机械伤害事故是一起因从业人员违规检维修作业、企业安全生产主体责任不落实造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。

宏佑生物科技（重庆）有限公司（以下简称：宏佑科技公司），法定代表人：张继萍。统一社会信用代码：91500226MA60JC＊＊＊＊，成立日期：2019年9月18日，注册资本：壹仟万元整，类型：有限责任公司；住所：重庆市荣昌区昌州街道嘉吉普瑞纳大道246号1幢4－1，经营范围：生物技术推广；研发、生产、销售：兽药制剂、兽药原料、饲料、饲料预混料、饲料添加剂、宠物饲料、宠物用品及食品；生物制品的技术开发；畜牧业相关信息技术服务或转让（以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），兽药生产许可证：（2020）兽药生产证字23038号。该公司生产的主要产品为中药颗粒剂、西药片剂，如板青颗粒、阿莫西林片、恩诺沙星片等，主要工艺为溶解、混合。该公司共有员工32人，总经理为曾某全，全面负责安全生产管理工作；安全管理人员为张某波，具体负责安全生产管理工作，公司未设置分管安全负责人。事故发生时，该公司正常开展生产经营活动。

（二）事故工序及设备。

1．事故车间为制粒车间，用于生产治疗家禽、家畜疾病的板青颗粒，制作流程为：首先使用混合机混合原料、辅料，再添加浆水移至搅拌机和成团状，再移至制粒机制作成湿颗粒，并通过带式输送机输送至硫化床风干成干颗粒，再通过震荡过筛，最终制成半成品颗粒。

2．事故带式输送机（以下简称：输送机）约半月运行一次，其事故处防护板于2024年11月5日因检修被拆除后一直未装回。

（三）事故发生经过。

2024年11月6日，宏佑科技公司员工陈某贤、某立芬在制粒车间制粒作业；

14时许，某立芬发现另一隔间的输送机存在异响；

14时57分，某立芬将输送机存在异响的状况报告张某波（安全员、机修工），并返岗作业。随后，张某波开始对输送机异响原因进行排查；

15时5分，当张某波在输送机防护板缺失处俯身检查时，其外衣被输送带与托辊挤夹后卷入，致使颈部被外衣勒压。张某波无法挣脱，立即呼喊某立芬切断电源，某立芬发现事故后立即跑往输送机开关处（约8米远）关闭电源，随后又跑往公司办公室（下一层）向严某芬（生产经理）报告情况；发现事故的陈某贤误认为张某波处于触电状态，在使用木棍捅击张某波无果后等待救援。

15时8分，严某芬与某立芬返回现场，发现张某波已无意识，随后关闭整条流水线电源，并拨打“119”、“120”；

15时17分，严某芬使用刀具割断输送带后将张某波救出；

15时34分，张某波经“120”医务人员抢救无效宣布死亡。

（四）事故现场勘验情况。

事故现场位于宏佑科技公司制粒车间，事故输送机位于制粒车间干燥室内，输送长度约4.8米，事故发生处防护板呈缺失状态，距离输送机启停开关约8米。（详见图1、图2、图3）

图3　制粒车间干燥室勘验图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

1．人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。死者张某波，男，汉族，家住重庆市荣昌区昌元街道虹桥4组＊＊＊号，身份证号：5002＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2212，系宏佑科技公司安全员、机修工。

2．直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失约140万元。

二、事故应急处置情况

事故发生后，宏佑科技公司相关人员及时拨打了“120”急救电话，向区政府相关部门上报了事故情况，组织实施了应急救援。但在救援过程中，未采取有效措施及时解救被困人员，应急处置不力。接报后，区政府立即启动应急救援预案，区应急管理局、荣昌高新区管委会等相关部门立即赶赴事故现场开展应急处置工作。经事故现场勘查，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

张某波安全生产意识淡薄，在输送机未停机的情况下违规[[1]]贴近检查，外衣被输送带与托辊挤夹后卷入，勒压颈部致其机械性窒息死亡。

（二）间接原因分析。

宏佑科技公司落实安全生产主体责任不到位。

1．落实全员安全生产责任制不力。未明确安全生产责任人，未制定考核标准，未落实监督考核。

2．落实安全生产规章制度不力。未严格督促张某波执行本公司《设备维修保养制度》关于停机后开展检查的规定。

3．对从业人员开展安全生产教育培训不力。未严格按规定对张某波开展岗前安全生产教育培训，未对其培训情况进行考核便安排上岗作业。

4．对事故隐患排查整治不力。未及时发现并消除张某波在输送机未停机的情况下违规检维修作业的事故隐患。

5．制定并实施生产安全事故应急救援预案不力。未结合事故风险辨识情况制定本公司生产安全事故应急救援预案，未明确应急处置措施，未定期开展应急演练，未及时有效救援张某波。

四、对事故发生单位的安全生产监管情况

（一）重庆荣昌高新技术产业开发区管理委员会。对宏佑科技公司负有安全生产监督管理职责。其制定并实施了《2024年荣昌高新区安全生产监督检查计划》（渝荣高新区发﹝2024﹞1号）。制定并实施了《荣昌高新区三年治本攻坚行动方案》，1－10月，荣昌高新区管委会研判安全生产工作12次，主要领导及分管领导带队检查企业155家次。累计检查企业222家次，查治事故隐患653条，其中重大事故隐患18条，处罚企业11家次，罚款3.13万元。5月以来对高新区小微企业开展安全生产实地教育培训，培训小微企业180家，共计570余人。2023年12月27日，对宏佑科技公司开展了安全检查，发现1条事故隐患，并当场纠治。事故调查暴露出：荣昌高新区管委会开展安全生产监督检查不严不细，未发现并治理宏佑科技公司安全管理机制不健全、生产安全事故应急救援预案编制及演练不到位等问题。

（二）重庆市荣昌区农业农村委。负责荣昌高新区以外兽药、饲料行业安全生产监督管理，指导荣昌高新区做好兽药安全生产监督管理工作。其制定并实施了《2024年安全生产监督检查计划》（荣农发﹝2024﹞2号）。1－10月，主要领导及分管领导共带队检查企业125家次，开展安全生产风险研判5次。组织123家企业召开安全生产工作会议3次。对饲料、兽药企业开展安全检查113次，查治事故隐患15条，未实施行政处罚。事故调查暴露出：区农业农村委落实“管行业必须管安全”的职责要求仍有差距，未认真按照《荣昌区安全生产和自然灾害防治职责清单》的要求履行指导荣昌高新区做好兽药行业安全生产监督管理工作的职责，对饲料、兽药行业的生产经营单位安全监管偏软偏弱。

（三）重庆市荣昌区应急管理局。对宏佑科技公司负有安全生产监督管理职责。其制定并实施了《2024年安全生产监督检查计划》（荣应急发〔2024〕17号）。制定并实施了小微企业“12334”工作机制，强化小微企业本质安全提升。1－10月，区应急管理局主要领导及分管领导带队检查112次，开展风险研判12次，组织企业召开安全生产工作会议8次。开展安全检查320家次，查治事故隐患580条，处罚23.534万元。事故调查中，未发现区应急管理局存在履职不到位的情况。

（四）重庆市荣昌区经济信息委员会。负有指导荣昌高新区做好工业企业安全生产监督管理工作的职责。其制定并实施了《2024年安全生产检查计划》（荣经信发〔2024〕4号）。2024年2月29日，组织各镇街、高新区分管负责人召开工业领域安全生产暨“五经普”推进会；2024年6月20日，组织各镇街、高新区及规上工业企业负责人召开安全生产工作会，部署安全生产工作。1－10月，主要领导及分管领导带队开展安全检查32家次，开展安全生产风险研判10次，组织600家次企业召开安全生产工作会议3次，现场指导工业企业30家次，查治事故隐患19条。事故调查中，未发现区经济信息委存在履职不到位的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对免于责任追究的人员建议。

张某波，宏佑科技公司安全员、机修工。安全生产意识淡薄，在带式输送机未停机的情况下违规检维修作业。张某波对本次事故发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议。

1．宏佑科技公司，落实安全生产主体责任不到位。一是落实全员安全生产责任制不力。未明确安全生产责任人，未制定考核标准，未落实监督考核。二是落实安全生产规章制度不力。未严格督促张某波执行本公司《设备维修保养制度》关于停机后开展检查的规定。三是对从业人员开展安全生产教育培训不力。未严格按规定对张某波开展岗前安全生产教育培训，未对其培训情况进行考核便安排上岗作业。四是对事故隐患排查整治不力。未及时发现并纠正张某波在输送机未停机的情况下违规检维修作业的事故隐患；五是制定并实施生产安全事故应急救援预案不力。未结合事故风险辨识情况制定本公司生产安全事故应急救援预案，未明确应急处置措施，未定期开展应急演练，未及时有效救援张某波。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款[[2]]、第二十八条第一款[[3]]、第四十一条第二款[[4]]、第四十四条第一款[[5]]和《重庆市安全生产条例》第五十四条第一款[[6]]的规定，宏佑科技公司对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[7]]的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对宏佑科技公司依法作出行政处罚。