2024年3月23日，荣昌区广顺街道逸轩木业加工厂承接的重庆市荣昌区国有岚峰林场疫木除治项目作业过程中发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失82万元。

事故发生后，重庆市荣昌区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，迅速成立了由区应急局牵头，区政府办、区公安局、区总工会及区林业局参加的“重庆荣昌区广顺街道逸轩木业加工厂‘3·23’一般物体打击事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证及综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故单位存在的问题及相关部门的安全监管情况，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

调查认定，重庆荣昌区广顺街道逸轩木业加工厂“3·23”一般物体打击事故是一起因从业人员安全生产意识淡薄、违章作业及生产经营单位安全生产资金投入不到位造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位概况。

1．　荣昌区广顺街道逸轩木业加工厂（以下简称：逸轩木业加工厂）。经营者：李某。统一社会信用代码：92500226MA60F4WUX0，注册日期：2019年7月5日，类型：个体工商户；经营场所：重庆市荣昌区广顺街道李家坪村2组146号；组成形式：个人经营。经营范围：林业产品销售；木材加工；木材收购；木材销售；木竹材加工机械销售；人工造林；林业有害生物防治服务等。

2．　重庆市荣昌区国有岚峰林场（以下简称：岚峰林场）。重庆市荣昌区林业局下属事业单位，法定代表人：郭某桃，统一社会信用代码　：12500226450681616C，注册日期：2019年10月21日，住所：重庆市荣昌区昌元街道海棠社区昌龙大道43号附38号；宗旨和业务范围：保护培育森林资源，提高森林质量和效益，护林防火，防止森林资源受到破坏，林业有害生物防治等。办理了《林木采伐许可证》（渝2109236、渝2109237、渝2109238）。

（二）事故林木采伐承包单位概况。

2023年11月30日，逸轩木业加工厂与岚峰林场签订合同，由岚峰林场将2023－2024年疫木除治项目发包给逸轩木业加工厂，合同价格为34.3万元。

2023年12月4日，岚峰林场取得《林木采伐许可证》。

（三）事故发生经过。

   　2024年3月23日8时许，逸轩木业加工厂疫木除治项目负责人肖某荣安排宋某康、曹某富和凌某才、罗某高等20余名工人到达岚峰林场水口庙区域，开始对病、枯死的松树进行疫木除治。

其中，曹某富负责使用油锯伐木。

3月23日15时20分许，曹某富伐倒的疫木压上另一颗松树后根部上扬，该松树承载力不足发生断裂，导致疫木树干下落击中曹某富头部致其受伤。

3月23日16时许，曹某富经医护人员抢救无效死亡。

（四）事故现场情况。

事故现场位于岚峰林场水口庙区域，曹某富伐断的疫木直径约21厘米，断口处距离根部高度约55厘米，根部周长约80厘米；该疫木与被其压断的松树距离约3.4米。曹某富作业时佩戴的安全帽无合格证及使用说明等标志。（详见附图1、图2、图3、图4、图5）

图1　事故现场位置情况

图2　事故伐倒疫木直径

（四）人员伤亡和直接经济损失情况。

图3　事故伐倒疫木与被其压断的松树距离

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

1．人员伤亡情况。

本次事故造成1人死亡。死者曹某富，男，67岁，泸县石桥镇人，身份证号：5105＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊3711，系逸轩木业加工厂从事岚峰林场2023－2024年疫木除治项目的伐木工人。

2．直接损失情况。

2024年4月10日，逸轩木业加工厂与曹某富家属达成赔偿82万元的赔偿协议。

二、事故应急处置情况

事故发生后，工人罗某高见状立即将压在曹某富身体上的疫木挪开、关闭油锯，并电话告知凌某才事故情况，现场其他人员立即拨打了“120”急救电话。随后，肖某荣、凌某才、宋某康陆续到达事故现场并进行现场保护，等待救援。同时，肖某荣电话告知岚峰林场及双河街道办事处相关人员事故有关情况。接报后，区政府启动应急救援预案，区应急局、公安局、林业局等相关部门赶赴事故现场开展应急处置。经勘查，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

事故直接原因是：曹某富安全生产意识淡薄、安全生产作业技能欠缺。伐木作业前未根据周围其它树木位置正确选定树木伐倒方向［［1］］，且作业过程中佩戴不合格的安全帽［［2］］［［3］］，在疫木伐倒后未退到安全地点［［4］］。

（二）间接原因。

逸轩木业加工厂安全生产资金投入不到位：

1．未建立安全生产规章制度和伐木岗位安全操作规程。

2．未严格按规定对从业人员开展安全生产教育和培训。未保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本工种的安全操作技能。

3．未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽）。

4．开展事故隐患排查整治不力，未及时发现并制止曹某富作业时的违章行为。

四、对事故发生单位的安全生产监管情况

（一）重庆市荣昌区林业局。

对岚峰林场疫木除治项目负有安全生产监督管理职责。按照《重庆市荣昌区安全生产委员会关于印发〈荣昌区安全生产职责清单〉的通知》（荣安委发〔2022〕3号）文件规定，区林业局负责本行业职责范围内植树造林、苗木培育、林木采伐等生产经营活动的安全监管。其制定并实施了《2024年安全生产监督检查计划》，2023－2024年，组织开展了全区疫木集中除治清理“冬春战役”行动。2023年10月，区林业局召集各镇街、疫木除治承包单位会议部署了全区疫木集中除治清理相关工作，明确了各科室及岚峰林场在疫木除治过程的安全生产监管职责；2023年12月4日至事故发生前，区林业局对岚峰林场及事故项目共计开展安全检查6次，但安全检查不严不细，未认真督促岚峰林场及疫木除治项目承包单位落实安全生产主体责任。

（二）岚峰林场。

本次事故疫木除治项目发包单位。2023年12月4日至事故发生前，对林场共计开展安全检查13次。其中，对疫木除治项目检查9次，但其长期未发现疫木除治项目承包单位超龄用工、疫木除治从业人员未佩戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品（安全帽）等违章行为，督促逸轩木业加工厂落实安全生产主体责任不力。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究的人员。

曹某富，岚峰林场疫木除治项目伐木工人。安全生产意识淡薄、安全生产作业技能欠缺。伐木作业前未根据周围其它树木位置正确选定树木伐倒方向，且作业过程中佩戴不合格安全帽，在疫木伐倒后未退到安全地点。曹某富对本次事故发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议。

逸轩木业加工厂，对安全生产资金投入不到位。一是未制定安全生产规章制度和伐木工安全操作规程。二是未严格按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，使其掌握必要的安全生产知识及本岗位的安全操作技能。三是未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全帽等劳动防护用品。四是对事故隐患排查整治不力，未及时发现并制止曹某富违章伐木和佩戴不合格安全帽作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款［［5］］、第二十八条第一款［［6］］、第四十一条第二款［［7］］和第四十五条［［8］］的规定，逸轩木业加工厂对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款［［9］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对逸轩木业加工厂依法作出行政处罚。

（三）其他处理建议。

建议1：由重庆市荣昌区人民政府按照相关规定对重庆市荣昌区林业局进行安全生产警示约谈。

建议2：由重庆市荣昌区林业局对岚峰林场相关人员安全监管责任履行情况深入调查处理。

六、事故主要教训

一是逸轩木业加工厂落实安全发展理念不牢，重生产、轻安全。对安全生产资金投入不足，未制定安全生产规章制度及岗位安全操作规程，对伐木作业风险研判不足，对从业人员安全生产培训教育不到位，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的安全帽等劳动防护用品；开展事故隐患排查整治不到位，对违反伐木安全操作规程和长期存在未佩戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品（安全帽）等违章行为熟视无睹。 　

二是从业人员未真正重视安全，存在侥幸心理，凭经验靠主观操作，安全作业技能欠缺。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取本次事故教训，避免和预防类似事故再次发生，相关单位应采取以下整改措施：

（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神。各单位要认真汲取事故教训、举一反三。进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，统筹发展和安全，坚持人民至上、生命至上，加强安全生产监督管理，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）逸轩木业加工厂应认真落实安全生产主体责任。严格按照安全生产法律法规和规范标准的规定，加强安全生产管理；建立健全安全生产全员责任制，切实制定符合实际的安全生产规章制度和岗位安全操作规程；加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，为从业人员提供符合国家要求的劳保用品；强化从业人员的安全生产教育和培训，及时告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；强化作业现场安全检查，强化事故隐患排查治理，切实管控事故风险，杜绝类似事故的发生。

（三）重庆市荣昌区林业局应严格落实疫木除治过程的安全生产监管责任。严格落实“三个必须”的要求，强化对岚峰林场及承包单位的安全生产监管责任的指导，要以注重实效为原则，加强安全生产知识宣传，增强行业从业人员的安全生产意识，督促疫木除治有关主体落实安全生产主体责任，提高隐患排查治理能力，防范类似事故的发生。

（四）重庆市荣昌区国有岚峰林场应严格落实项目外包责任。严格按照安全生产相关法律法规和规范标准，提升安全生产管理水平，强化对外包项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。