荣昌昌州“10·27”一般道路交通事故

调查报告

2024年10月27日2时39分许，在重庆市荣昌区国道G348线发生一起一般道路交通事故，宋某洋驾驶珙县众鑫物流有限公司所属的川Q98＊＊＊号重型半挂牵引车牵引川Q6＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车由石河信号灯方向沿G348线往创新大道方向行驶，行至荣昌区国道348线1519km＋900m处，川Q6＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车尾部与车行道内的一名行人接触，导致该行人摔倒，宋某洋驾驶该车驶离现场；同日3时21分许，隆昌河湾货物运输服务部驾驶员黎某勇驾驶川K73＊＊＊号重型半挂牵引车牵引川K7＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车路过时碾压倒在车行道内的行人，造成该行人死亡，直接经济损失暂无法核定。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》《重庆市安全生产监督管理局重庆市公安局交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的通知》（渝安监发〔2018〕22号）等有关法律法规和文件之规定，成立由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区交通运输委、珙县交通运输局、隆昌市交通运输局等单位派员组成的“荣昌昌州‘10·27’一般道路交通事故调查组”（以下简称调查组），调查组下设综合组、技术组、管理组和救援评估组，并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

调查认定，荣昌昌州“10·27”一般道路交通事故是一起因驾驶员超速、对道路上的情况观察不够、遇情况采取措施不当造成的一起一般道路交通责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故车辆基本情况。

1．　川Q98＊＊＊重型半挂牵引车，车辆品牌型号：东风牌DFH42＊＊＊，使用性质：货运，行驶证登记所有人：珙县众鑫物流有限公司，地址：珙县珙泉镇川云大道＊＊号、＊＊号，注册日期：2019年5月15日，检验有效期止：2025年9月30日，道路运输证：川交运管宜字511＊＊＊＊＊＊＊＊4号，保险凭证号：PDZA2024512＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2，保险公司：中国人民财产保险股份有限公司宜宾分公司；川Q6＊＊＊挂重型平板自卸半挂车，车辆品牌型号：路飞牌YFZ9400Z＊＊＊，使用性质：货运，行驶证登记所有人：珙县众鑫物流有限公司，地址：珙县珙泉镇川云大道＊号、＊号，注册日期：2019年5月15日，检验有效期止：2024年12月31日，道路运输证：川交运管宜字0087＊＊＊号。该车在珙县众鑫物流有限公司登记驾驶员为曾某英。

2. 川K73＊＊＊重型半挂牵引车，车辆品牌型号：乘龙牌LZ4250H＊＊＊，使用性质：货运，行驶证登记所有人：隆昌河湾货物运输服务部（个体工商户），地址：四川省内江市隆昌市金鹅街道成渝东路＊＊＊号附＊号，注册日期：2019年5月16日，检验有效期止：2025年9月30日，道路运输证：川交运管内字511＊＊＊＊＊＊＊＊5号，保险凭证号：PDZA2024512＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊2，保险公司：中国人民财产保险股份有限公司宜宾分公司；川K7＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车，车辆品牌型号：通泰鼎盛牌TZL9400＊＊＊，使用性质：非营运，行驶证登记所有人：隆昌河湾货物运输服务部（个体工商户），地址：四川省内江市隆昌市金鹅街道成渝东路＊＊＊号附＊号，注册日期：2019年5月16日，检验有效期止：2025年5月31日，道路运输证：川交运管内字511＊＊＊＊＊＊＊＊6号。　

（二）事故当事人情况。

1．　宋某洋，男，汉族，川Q98＊＊＊重型半挂牵引车驾驶员，户籍所在地：四川省隆昌市圣灯镇三台村＊组＊＊号，道路运输从业资格证：5110281＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊7，有效期限：2027年5月31日。准驾车型：A2，驾驶证在有效期。宋某洋非珙县众鑫物流有限公司登记在册的驾驶员，为临时顶替曾某英开展运输活动。

2．　黎某勇，男，汉族，川K73＊＊＊号重型半挂牵引车驾驶员，户籍所在地：四川省隆昌市跃进街＊＊＊号附＊号，道路运输从业资格证：5110281＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊0，有效期限：2027年11月29日。准驾车型：A2，驾驶证在有效期。

3．　李某蓉，女，汉族，户籍所在地：重庆市荣昌区昌州街道七宝岩村＊组＊＊号，身份证号：5102311＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊X，在事故中死亡。

（三）事故相关单位情况。

1．　珙县众鑫物流有限公司（以下简称珙县众鑫公司），系川Q98＊＊＊重型半挂牵引车及川Q6＊＊＊挂重型平板自卸半挂车所属单位。成立日期：2019年2月26日，注册地址：珙县珙泉镇川云大道＊＊号、＊＊号，企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：周某，注册资本：伍佰万元，经营范围：普通货物道路运输；集装箱道路运输；冷藏车道路运输等。道路运输经营许可证：川交运管许可宜字511＊＊＊＊＊＊＊＊4号，有效期至2027年3月16日。珙县众鑫公司现有牵引车42台，半挂车等4台；现有驾驶员及管理人员41人；总经理周某，系公司的主要负责人，安全副总经理：吴某，安全科科长：李某洲。2023年12月31日，珙县众鑫公司将公司所属车辆动态监控外包给四川北斗汇通科技有限公司宜宾分公司，并签定安全系统监控服务协议，合同时间自2024年1月1日至2024年12月31日。

2．　隆昌河湾货物运输服务部（个体工商户）（以下简称隆昌河湾服务部），系川K73＊＊＊号重型半挂牵引车及川K7＊＊＊挂重型平板自卸半挂车所属单位。服务部有牵引车1台，半挂车1台，驾驶员1人。注册日期：2022年11月18日，注册地址：四川省内江市隆昌市金鹅街道成渝东路＊＊＊号附＊号，组成形式：个人经营，经营者：吴某书，实际经营人：李某。经营范围：道路货物运输（不含危险货物）。道路运输经营许可证：川交运管许可内字511＊＊＊＊＊＊＊＊＊7号，有效期至2028年4月30日。

（四）事故勘查情况。

1．　事故现场位于重庆市荣昌区国道348线1519km＋900m处，道路呈东西走向，东往创新大道方向，西往石河信号灯方向。沥青，路面完好，潮湿，视线较差，道路半宽：1050cm，事故路段限速70km／h（小型车），50km／h（小型车除外）。（详见图1）

图1事故现场道路情况

2. 川Q98＊＊＊重型半挂牵引车GPS设备在启动、熄火时能正常运行，但信号差。查询GPS监控记录，该车辆GPS设备信号不稳定。事故发生时，GPS后台监控显示该车辆不在线。（详见图2、图3）

图2川Q98＊＊＊重型半挂牵引车GPS开启状态

图3　川Q98＊＊＊重型半挂牵引车事发当天GPS监控数据

（五）事故发生经过。

2024年10月27日，宋某洋驾驶珙县众鑫公司所属的川Q98＊＊＊号重型半挂牵引车牵引川Q6＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车、黎某勇驾驶隆昌河湾服务部所属的川K73＊＊＊号重型半挂牵引车牵引川K7＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车均由隆昌市出发至永川区华新水泥厂装载沙石后运回隆昌市丰晟建材有限公司，途经荣昌区国道348线1519km＋900m处。

2时39分许，在车行道内行走的李某蓉与宋某洋驾驶的川Q98＊＊＊号重型半挂牵引车牵引川Q6＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车左后尾部接触后倒地；

3时21分许，黎某勇驾驶川K73＊＊＊号重型半挂牵引车牵引川K7＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车碾压倒在行车道上的李某蓉致其死亡。

（六）检验鉴定情况。

1. 死亡原因鉴定意见。

经重庆市正港司法鉴定中心所出具的渝正港〔2024〕法（病理）鉴字第208号鉴定意见书鉴定：李某蓉系交通事故致颅脑损伤死亡。

2. 车辆技术鉴定意见。

（1）经重庆市正港司法鉴定中心出具的【渝正港司法鉴定中心〔2024〕痕鉴字第4233号】鉴定意见：川Q98＊＊＊号重型半挂牵引车在事故发生时行驶速度约为66km／h。

（2）经重庆市正港司法鉴定中心出具的【渝正港司法鉴定中心〔2024〕痕鉴字第4234号】鉴定意见：川K3＊＊＊号重型半挂牵引车在事故发生时行驶速度约为64km／h。

（3）经重庆市正港司法鉴定中心出具的【渝正港司法鉴定中心〔2024〕痕鉴字第4224号】鉴定意见：1．本次事故系李某蓉在事发路段与川Q98＊＊＊号重型半挂牵引车／川Q6＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车左后尾部接触倒地后被川K73＊＊＊号重型半挂牵引车挤压、拖拽造成死亡；2．川Q98＊＊＊号重型半挂牵引车／川Q6＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车左后尾部与李某蓉接触时，其损伤不足以造成李某蓉死亡；3．倒地后的李某蓉死亡系川K73＊＊＊号重型半挂牵引车对其挤压、拖拽等损害造成。

（七）人员伤亡和直接经济损失情况。

本次事故造成李某蓉1人死亡，珙县众鑫公司、隆昌河湾服务部与死者李某蓉的家属暂未达成赔偿协议，其他损失暂未核定。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，现场目击者陈某拨打“110”告知现场情况，区公安局交通巡逻警察支队接警情后，迅速到达现场参与救援和处置，设置警示带，保护事故现场，维护现场秩序，对事故现场进行勘验、检查、搜集证据；当日7时05分，现场勘查结束，恢复交通。

经评估，相关部门应急机制及时有效，现场处置措施得当，信息报送准确及时，善后工作及时有序，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故发生和重大舆情发生，事故应急处置较好。

三、事故原因分析及责任认定

根据重庆市荣昌区公安局交通巡逻警察支队出具的《道路交通事故认定书》（第505300120240000164号）的原因分析和责任认定：宋某洋、黎某勇驾驶机动车上道路行至事故地点，超过标志标明的最高时速行驶，并且对道路上的情况观察不够，遇情况采取措施不当，未确保行车安全与李某蓉在车行道内停留均是导致事故发生的直接原因，宋某洋、黎某勇、李某蓉的违法行为在事故中起了同等作用，承担同等责任。

经调查，事发当天，川Q98＊＊＊号重型半挂牵引车牵引川Q6＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车开展运输活动时，GPS设备处于离线状态。珙县众鑫公司无法对其速度开展监控。

川K73＊＊＊号重型半挂牵引车牵引川K7＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车与李某蓉相遇后，未意识到道路上的障碍物为行人，采取的避让方式为跨过障碍物，未采取制动措施，无法认定隆昌河湾服务部对川K73＊＊＊号重型半挂牵引车超速的安全管理缺陷与事故发生有直接的因果关系。

四、事故单位安全管理情况

1. 珙县众鑫公司设置安全科为安全生产管理机构，任命吴某为安全副总经理，李某洲、龚某霞为安全生产管理人员，购买四川北斗汇通科技有限公司宜宾分公司服务用于开展动态监管工作，其主要负责人及安全生产管理人员均持有效《道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明》上岗管理；该公司制定了驾驶员岗位操作规程及日周月安全生产隐患排查制度、车辆　GPS定位系统管理制度、安全生产培训与教育制度等安全生产规章制度。对在册驾驶员曾某英开展了入职资格审核、岗前培训。使用“交通安全云课堂”APP线上对其开展日常安全生产教育培训，确定接受培训的驾驶员为曾某英。确定的货运车辆二级维护周期为120天或5000公里。针对川Q98＊＊＊号重型半挂牵引车，该公司于2024年8月31日完成了最近一次二级维护，符合维护周期规定；该公司确定的“日排查”责任人为驾驶员；确定的“周排查”责任人为安全科李某洲，于2024年9月20日对事故车辆开展了排查；确定的“月排查”责任人为周某，于2024年9月20日对事故车辆开展了排查，排查出川Q98＊＊＊重型半挂牵引车刹车片磨损严重，并督促驾驶员于9月23日整改完成。同时，调查发现：珙县众鑫公司违反公司制定的《安全管理规章制度》［［1］］，对驾驶员开展管理不到位，未发现宋某洋私自顶替曾某英驾驶川Q98＊＊＊重型半挂牵引车开展运输活动的行为；对事故隐患排查整治不力，车辆GPS设备信号不稳定，虽已提醒驾驶员检查GPS设备，但未排查出GPS设备在事发当时未正常运行的安全隐患。

2．　隆昌河湾服务部。李某为实际经营者，对经营部工作全面负责。该服务部落实安全生产主体责任不力。未制定并实施驾驶员岗位操作规程及日周月安全生产隐患排查制度、车辆　GPS定位系统管理制度、安全生产培训与教育制度等安全管理规章制度，未按规定开展相关安全管理工作。对驾驶员黎某勇仅以口述的方式开展安全教育培训。针对川K73＊＊＊号重型半挂牵引车及川K7＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车，该服务部于2024年4月23日完成了最近一次二级维护，维护周期为半年一次，超过二级维护时间。　

五、有关单位安全履职调查情况

（一）珙县交通运输局。

作为珙县众鑫公司的行业安全监管部门，制定并实施《2024年度道路运输安全督导工作计划的通知》（珙运发〔2024〕8号），2024年1－10月，指导企业75家次，发现安全隐患96项，均督促完成整改。共召开专题会议14次，邀请行业专家解读《道路运输企业和城市客运企业安全生产重大事故隐患判定标准》、“两类人员”《考核大纲》和《管理办法》等。扎实开展治本攻坚三年行动、动态监控专项提升行动、隐患清排清剿清零行动、百日攻坚行动等，严格督促企业加强动态监控管理，人车资质、车辆技术隐患排查，运营线路风险辨识。2024年3月18日、8月20日，到其下属事业单位珙县城乡道路运输事务中心到珙县众鑫公司开展检查，指导企业强化安全生产管理工作。共发现安全隐患5项，已督促完成整改。2024年1—10月，其交通运输综合行政执法大队累计检查企业78家次，发现安全隐患25项，查处违法行为22起，行政处罚10.57万元。2024年8月12日，对珙县众鑫公司开展了执法检查，发现安全隐患1项，已督促完成整改。事故调查中，未发现珙县交通运输局存在安全监管不到位的情况。

（二）隆昌市交通运输局。

作为隆昌河湾服务部的行业安全监管部门，制定并实施了《关于印发2024年行业安全生产监督检查（执法）工作计划的通知》（隆交〔2024〕25号）和《关于印发2024年隆昌市交通运输安全生产和应急管理工作要点的通知》（隆交〔2024〕27号），2024年1—10月开展督导检查96次，检查企业189家次，查治隐患301个。开展川渝毗邻地区交通运输行政执法协作机制，2024年共开展联合执法12次，共出动执法人员94人次，出动执法车辆22台次，检查车辆768台次，查处违法行为6起，其中货运车辆擅自改装4起。事故调查中未见隆昌市交通运输局对道路运输个体工商户开展监管的相关资料，对道路运输个体工商户缺乏有效的监管手段。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议免予责任追究的人员。

李某蓉，在车行道内停留，对本次事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

（二）建议追究责任的人员。

1．　宋某洋，川Q98＊＊＊号重型半挂牵引车驾驶员。驾驶机动车上道路行至事故地点，超过标志标明的最高时速行驶，并且对道路上的情况观察不够，遇情况采取措施不当，对本次事故的发生负有责任，建议由重庆市荣昌区公安局交通巡逻警察支队依法追究责任。

2．　黎某勇，川K73＊＊＊号重型半挂牵引车驾驶员。驾驶机动车上道路行至事故地点，超过标志标明的最高时速行驶，并且对道路上的情况观察不够，遇情况采取措施不当，对本次事故的发生负有责任，建议由重庆市荣昌区公安局交通巡逻警察支队依法追究其责任。

（三）建议由行业主管部门深入调查处理的单位。

1．　珙县众鑫公司，川Q98＊＊＊号重型半挂牵引车及川Q6＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车的车属单位。未发现其存在与事故有因果关系的违法行为，建议由珙县交通运输局对其暴露出的安全管理缺陷依法深入调查处理。

2．　隆昌河湾服务部，川K73＊＊＊号重型半挂牵引车及川K7＊＊＊挂号重型平板自卸半挂车的车属单位。未发现其存在与事故有因果关系的违法行为，建议由隆昌市交通运输局对其暴露出的安全管理缺陷依法深入调查处理。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施及建议：

（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神。各单位要认真汲取事故教训、举一反三。进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，统筹发展和安全，坚持人民至上、生命至上，加强安全生产监督管理，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）珙县众鑫公司应严格进一步强化和落实安全生产主体责任。按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律法规的规定落实安全生产主体责任，全面分析本企业在安全生产方面存在的薄弱环节，严格落实全员安全生产责任制；加强对车辆驾驶员的安全管理，加强安全生产教育培训，确保道路运输车辆技术状况良好，驾驶员安全驾驶技能过硬。要严格落实GPS管理制度，督促驾驶员开展车辆GPS检查，确保GPS设备正常运行；要进一步强化日周月隐患排查治理，确保道路运输车辆技术状况良好、事故隐患整改措施落到实处，减少类似事故发生。

（三）隆昌河湾服务部应严格落实安全生产主体责任。深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律法规的规定落实安全生产主体责任，建立健全并落实驾驶员岗位操作规程及日周月安全生产隐患排查制度、车辆　GPS定位系统管理制度、安全生产培训与教育制度等安全生产规章制度。要进一步强化对驾驶员的安全生产教育培训，确保驾驶员安全驾驶技能过硬。要按时对车辆开展二级维护保养，确保车辆正常运行。

（四）珙县交通运输局应认真吸取事故教训，督促道路运输企业落实安全生产主体责任。要督促所辖企业健全生产安全事故隐患排查治理预防机制，健全风险防范化解机制，强化安全监管措施及企业对驾驶员的管理，切实提高企业安全生产管理水平。

（五）隆昌市交通运输局应吸取事故教训，探索对道路运输个体工商户的监督管理办法。要进一步强化对辖区内道路运输个体工商户监督管理，督促道路运输个体工商户按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路运输条例》等有关法律法规的规定落实安全生产主体责任，建立健全并落实各项安全生产规章制度，提高安全生产管理水平，减少类似事故的发生。

［1］珙县众鑫公司《安全管理规章制度》之（二）安全生产监督检查制度5.14：检查从业人员操作规程执行情况。驾驶证、从业资格证件是否有效，是否按时参加例会、教育学习，是否存在私自顶班现象，是否存在违法操作规程的违章行为，上期检查发现的安全隐患的整改情况，思想状况等。