2024年6月17日，重庆市和鑫达电子有限公司压合车间在进行拆解作业过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失210万元。

事故发生后，重庆市荣昌区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，迅速成立了由区应急局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区经信委及荣昌高新区管委会的“重庆荣昌重庆市和鑫达电子有限公司‘6·17’一般机械伤害事故调查组”（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加，聘请机械领域专家参与调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、模拟试验及综合分析，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故单位存在的问题及相关部门的安全监管情况，认定了事故性质和责任，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。

调查认定，重庆荣昌重庆市和鑫达电子有限公司“6·17”　一般机械伤害事故是一起因从业人员冒险进入双联吊拆解移载机运行区域作业、企业安全生产主体责任不落实造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。

重庆市和鑫达电子有限公司（以下简称：重庆和鑫达公司），法定代表人：胡某华。统一社会信用代码：9150＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊8743，成立日期：2021年4月20日，注册资本：壹仟万元整，类型：有限责任公司；住所：重庆市荣昌区昌州街道创新大道＊＊号＊＊幢，经营范围：线路板生产、研发、加工及销售；电子产品生产、研发、加工及销售；货物进出口业务（以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。事故发生时，该公司正常开展生产经营活动。

（二）压合车间回流线运行机制。

压合车间回流线工作流程是由双联吊拆解移载机（以下简称：移载机）将拆解台上的钢板和铜板分拆（钢板和铜板交错叠合）。两台移载机通过滑轨左右移动，以气压为动力控制上升、下降。拆解台以液压为动力控制上升、下降，功率为“3HP　2.2KW”。

作业时，两台移载机同时下降，拆解台上升，对中间的钢板或铜板进行对向挤压后，其中一台移载机上将吸盘吸住的钢板转移至一侧回流线承载架，另一台移载机将吸盘吸住的铜板转移至另一侧的推车，达到钢板和铜板分开的目的。

拆解岗位工人的主要任务是用牛皮纸隔离铜板。遇异常情况，如铜板在转移过程中掉落时，需将铜板手动放置在推车上。

（三）事故发生经过。

2024年6月17日16时30分，重庆和鑫达公司压合车间白班领班吕某兵顶替休息就餐的回流线拆解岗位工人肖某祥，操作移载机拆解作业。

16时58分，吕某兵在移载机未停机的情况下进入运行区域俯身（身体高度低于安全棒高度）放置掉落的铜板，被移载机上的吸盘装置拉入拆解台，后受移载机和拆解台对向挤压致伤，且一直保持被挤压状态；

17时25分，压合车间主管陈某永发现吕某兵在拆解台受伤，立即通知公司负责人并组织救援；

18时28分许，吕某兵经“120”医务人员抢救无效宣布死亡。

（四）事故现场勘验情况。

事故现场位于重庆和鑫达公司压合车间。事故回流线移载机左右两侧均设置有安全棒（移载机提升时最高处离地为140厘米，最低处离地为120厘米），其操作台、拆解台均安装急停按钮。（详见图1、图2、图3）

图1拆解岗位事故现场图

图2　移载机安全棒最高点及最低点离地高度

图3　移载机工作示意图

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

1．人员伤亡情况

本次事故造成1人死亡。死者吕某兵，男，汉族，家住重庆市荣昌区东益花园27号＊单元＊＊，身份证号：5102＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊277X，系重庆和鑫达公司压合车间领班。

2．直接损失情况

2024年6月18日，重庆和鑫达公司与吕某兵家属签定赔偿210万元的赔偿协议。

（六）事故设备安全装置的检测情况。

2024年6月19日，事故调查组对事故现场的移载机安全装置的有效性进行了模拟试验，结论为：“该双联吊拆解移载机操作台和拆解台均安装了急停按钮，左右两侧均有安全装置，安全装置完好、可靠”。

二、事故应急处置情况

事故发生后，重庆和鑫达公司经理立即拨打了“120”急救电话，并组织员工开展现场救援，“120”医护人员到达现场后立即对吕某兵开展急救。同时，该公司向区政府相关部门上报了事故情况；接报后，区政府立即启动应急救援预案，区应急局、荣昌高新区管委会等相关部门立即赶赴事故现场开展应急处置工作。经事故现场勘查，事故现场无次生或衍生事故发生的趋势，未对周边造成安全或环境影响。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。

吕某兵安全生产意识淡薄，在移载机未停机的情况下冒险进入运行区域俯身（身体高度低于安全棒高度，安全棒未起作用）作业，被拉入拆解台受挤压身亡。

（二）间接原因分析。

重庆和鑫达公司落实安全生产主体责任不到位。

1．落实本公司全员安全生产责任制不力，未按考核标准落实考核措施。

2．制定并实施拆解岗位作业安全操作规程不力，拆解作业安全操作规程不健全，未涉及异常情况处置方式等内容。

3．对从业人员安全生产教育培训不力。未严格按相关规定对吕某兵开展岗前“三级教育”，培训时长不足。未严格按规定向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。

4．对事故隐患排查整治不力。未及时发现并纠正吕某兵在移载机未停机的情况下冒险进入运行区域作业的事故隐患。

四、对事故发生单位的安全生产监管情况

（一）重庆荣昌高新技术产业开发区管理委员会，对重庆和鑫达公司负有安全生产监督管理职责。其制定并实施了《重庆市荣昌高新技术产业开发区管委会关于印发〈2024年荣昌高新区安全生产监督检查计划〉的通知》（渝荣高新区发﹝2024﹞1号），因重庆和鑫达公司不是被重点监督检查的企业，故未将其纳入2024年执法检查计划。今年以来，荣昌高新区管委会党政会研判安全生产的议题11次。印发《荣昌高新区三年治本攻坚行动方案》，由主要领导带头履职，领导班子成员共带队检查企业105家次。1－6月，荣昌高新区管委会累计检查企业156家次，查治隐患509条，重大事故隐患14条，处罚企业8家，罚款2.25万元。召开季度会、复工会培训企业负责人1032人次。事故调查中，未发现荣昌高新区管委会存在对重庆和鑫达公司安全监管不到位的情况。

（二）重庆市荣昌区应急管理局，对重庆和鑫达公司负有安全生产监督管理职责。其制定并实施了《2024年安全生产监督检查计划》（荣应急发〔2024〕17号），因重庆和鑫达公司不是被重点监督检查的企业，故未将其纳入2024年执法检查计划。2024年，荣昌区应急局针对工贸行业开展了三年治本攻坚专项行动；1－6月，联合荣昌高新区管委会对PCB园区电子电路企业开展专题安全生产教育培训1次；主要领导带队检查工贸企业安全工作2次，分管领导带队检查工贸企业安全工作13次，开展工贸行业风险研判6次，召开高新区工贸行业安全生产工作部署会2次，检查工贸企业69家次，累计罚款2万元。事故调查中，未发现荣昌区应急管理局存在对重庆和鑫达公司安全监管不到位的情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于责任追究人员。

吕某兵，重庆和鑫达公司压合车间领班。安全生产意识淡薄，在移载机未停机的情况下冒险进入运行区域俯身作业。吕某兵对本次事故发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议。

1．重庆和鑫达公司，落实安全生产主体责任不到位。一是未严格按规定对吕某兵开展安全生产教育和培训，保证其具备必要的安全生产知识和安全作业技能；未严格按规定向吕某兵告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施；二是对事故隐患排查整治不力，未及时发现并纠正吕某兵在移载机未停机的情况下进入运行区域俯身作业的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款［［1］］、第四十一条第二款［［2］］的规定，重庆和鑫达公司对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项［［3］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对重庆和鑫达公司依法作出行政处罚。

2．胡某华，重庆和鑫达公司主要负责人、法定代表人，履行安全生产管理职责不到位。一是落实本公司全员安全生产责任制不力，未按考核标准落实考核措施。二是组织制定并实施公司安全操作规程不力，制定的拆解作业安全操作规程未涉及异常情况处置方式等内容。三是组织制定并实施公司的安全生产教育和培训计划不力，未严格按规定对吕某兵开展安全生产教育和培训。四是督促、检查本公司安全生产工作不力，未及时发现并纠正吕某兵在移载机未停机的情况下冒险进入运行区域俯身作业的事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项［［4］］、第二项［［5］］、第三项［［6］］和第五项［［7］］的规定，胡某华对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项［［8］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对胡某华依法作出行政处罚。

3．张某明，重庆和鑫达公司经理，具体负责公司安全管理工作，履行安全管理职责不到位。一是组织或者参与拟定本公司安全生产操作规程不力，制定的拆解作业安全操作规程未涉及异常情况处置方式等内容。二是组织或者参与本公司安全生产教育和培训不力，未严格按规定对吕某兵开展安全生产教育和培训。三是检查本公司的安全生产状况，排查生产安全事故隐患不力，未及时发现并纠正吕某兵在移载机未停机的情况下冒险进入运行区域俯身作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项［［9］］、第二项［［10］］和第五项［［11］］的规定，张某明对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条［［12］］的规定，建议由重庆市荣昌区应急管理局对张某明依法作出行政处罚。

（三）其他处理建议。

1．重庆荣昌高新技术产业开发区管理委员会，建议由重庆市荣昌区人民政府按照相关规定对其进行安全生产警示约谈。

2．重庆市荣昌区应急管理局，建议由重庆市荣昌区人民政府按照相关规定对其进行安全生产警示约谈。

六、事故主要教训

本次事故暴露出重庆和鑫达公司安全发展理念不牢固，未严格落实安全生产主体责任。具体表现为：未严格落实本公司全员安全生产责任制，未按考核标准落实考核措施；公司安全生产规章制度和岗位操作规程不健全；对本公司风险分析研判不足，未充分认识拆解作业岗位的安全风险；未严格落实从业人员的岗位安全生产教育和培训，培训时长不足，导致从业人员安全生产意识淡薄，安全作业技能欠缺；事故隐患排查整治不到位，未及时发现从业人员在移载机未停机的情况下进入运行区域的事故隐患。

七、事故整改和防范措施

为深刻吸取本次事故教训，避免和预防类似事故再次发生，相关单位应采取以下整改措施：

（一）深入贯彻习近平总书记重要指示精神。各单位要认真汲取事故教训、举一反三。进一步提高政治站位，深入贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，统筹发展和安全，坚持人民至上、生命至上，加强安全生产监督管理，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）重庆和鑫达公司应严格落实安全生产主体责任。健全并落实全员安全生产责任制，建立完善的安全生产考核标准和奖惩机制，对员工落实安全生产职责的情况进行考核和奖惩。切实制定和完善安全生产规章制度和拆解岗位安全操作规程，按要求落实对从业人员的岗前“三级教育”及日常安全生产教育和培训提高从业人员安全意识和安全作业技能。强化对各生产部门作业现场的风险研判和管控，大力整治从业人员的非规范作业行为。构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，健全风险防范化解机制。强化事故隐患排查治理，对移载机运行时的禁入区域做好隔离保护设施，切实管控事故风险，杜绝类似事故的发生。

（三）重庆荣昌高新技术产业开发区管理委员会应严格落实安全生产监管责任。要以时时放心不下的责任感强化生产经营单位的安全监管工作。要加大对企业的执法检查力度，坚持用严格的管理措施和严厉的执法手段，坚决遏制和有力查处安全生产违法违规行为。要认真开展“安全生产治本攻坚三年行动”，采取有效措施督促生产经营单位落实重大事故隐患的排查治理，严格履行企业安全生产主体责任，防范类似事故的发生。

（四）重庆市荣昌区应急管理局应严格落实工贸领域的安全监管责任。要强化对荣昌高新区管委会落实安全生产监管责任的专业指导和督查考核，要持续以“安全生产治本攻坚三年行动”为抓手，重点整治工贸行业存在的生产安全事故隐患。要以注重实效为原则，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，建立健全“双防控”机制和全员安全生产责任制，持续有效推进“两单两卡”及“日周月”隐患排查治理，落实一线从业人员岗位责任制及“联防联控”责任制，提升工贸企业安全生产意识，提高隐患排查治理能力，防范类似事故的发生。