设施名称（盖章）：评估日期：

负责人姓名：

地址：联系电话：

序号

评估 内容

评估指标

评估标准

分值

得分

1

环境与基础设施（10分）

建筑场所

中心除用于养老服务外，未被其他占用。至少设有8大功能区。

1

2

标识标牌

中心标牌应保持规范悬挂，无损伤。各功能区应设置醒目的标识标牌；设置明确的导向标识、安全提示标识、警示标识。

1

3

室外活动场地

有符合老年人需求的室外活动场所；场地有管理良好的园林绿化；并配有适合老年人的健身器材、休息座椅等。

1

4

无障碍设施

二层及以上楼层应配置无障碍电梯；老年人经过及使用的公共区域安装0.8m-0.9m高的扶手；过厅、走道、房间无门槛，地面无高差，或地面有高差，设置有坡道并明显标志。

1

5

安全设施

设有消防控制室或消防控制室与小区物业联动；配备有完好的消防设施设备；保证疏散通道、安全出口畅通。卫生间、浴室、公共活动空间等场所应配置应急呼叫设施；老年人经过及使用的公共区域安装视频监控。

1

6

生活照料区

餐位数能满足老年人的用餐需求；使用可移动、牢固稳定的单人靠背座椅；设置有轮椅就餐位。设施设备数量应满足老年人基本需求，包括冰箱、冰柜、保温设备、消毒设备、餐桌椅、餐盒等。

1

7

托养护理区

日间照料床位数不能少于托养护理区床位数量的10%。配备固定卧床，单人间使用面积不低于10㎡；双人间床位平均可使用面积不低于6㎡；护理型床位的多人间床位数不大于6床；床边留有护理操作空间，满足老年人的过夜需要。设有个人物品存放空间或储物柜。

1

8

健康管理区

康复室平面布局合理，配备有相应的康复器械，如：平衡杠、PT床、阶梯、理疗仪、腰背训练器等可供康复训练。

1

9

文化教育区

室内有供老年人开展书法、绘画、看书看报活动的区域和开展讲座、观看影视等活动的多功能厅，并配备有相应的用具和设备，且设备完好。

1

10

人文关怀区

室内有桌椅、沙发、心理咨询相关设施设备

0.5

11

休闲娱乐区

室内有供老年人开展棋牌娱乐、音乐、舞蹈等活动的区域，并配备有棋牌、音响、桌椅，设备完好。

0.5

12

公共区域

公共卫生间通风良好，无异味。设置坐式厕位配扶手或蹲式厕位配老年人如厕专用椅及扶手。配置排气扇、干手设备、墙面镜、洗手用品、废纸篓等必需品。

0.5

13

公共浴室空间能保证老年人在洗浴过程中的私密性，设有助浴设施，如坐姿淋浴设施，配有易于识别的冷热水标识。

0.5

14

运营管理（28分）

行政管理

建有中心管理相关制度，如服务管理、人力资源管理、安全管理、后勤管理、财务管理、监督管理等规章制度，并上墙公示。

1

15

中心是否社会化运营；是否提供中心带站服务，运营或指导带动辖区内社区养老服务站开展养老服务工作。

5

16

在显著位置公示中心相关资质证照，如法人登记证、食品经营许可证等。公示服务项目、收费标准、投诉方式等。

1

17

有组织架构图并公示人员构成情况，有岗位要求和工作职责

1

18

人力资源管理

有与服务规模相适应的专（兼职）人员，中心至少配备2人及以上专职人员。

1

19

中心负责人具有养老服务相关知识，并主动接受区民政局和所在镇街组织的养老相关专业培训和会议。

1

20

开展托养服务的中心护理员与自理老人的比例≥1：10，与介助老人的比例≥1：5，与介护老人的比例≥1：3。未开展托养服务的该项不得分

1

21

一线工作人员应持有有效的健康证明；不佩戴戒指、手链等尖锐物品；与老人沟通态度温和、亲切，语言文明。

1

22

护理员应有相对固定的照护对象，了解老人基本信息，如姓名、性别、年龄、疾病、照料重点、个人爱好、精神心理情况等。

1

23

配备有社工、护理员、医生、心理咨询师、康复师、营养师等专业技术人员，并持有相应证书。

1

24

有养老志愿者队伍，并提供名单。

1

25

安全管理

与所在镇（街）签订安全责任书；配备有专（兼职）安全管理人员；

1

26

建有安全管理及感染防控制度，制定包括但不限于公共卫生、消防安全、食品安全、服务安全（包括防跌倒、防坠床、防压疮、防噎食）等应急预案。

1

27

在各级各类专项检查、联合检查、明察暗访中发现的问题及时整改到位。未整改或整改不到位，此项扣完。

2

28

每月开展安全教育，培训参训率达到90%以上；每半年至少开展一次安全应急演练；员工能正确使用消防设施设备，并及时处理各区域内的呼叫器应答。

1

29

建有电梯、天然气等特殊设备检查记录

1

30

监控系统有连续录像不低于15日。

1

31

后勤管理

有环境清洁卫生制度，每月至少1次定期消毒记录

1

32

建有物资管理制度，物品分类存放，并有物品出入库记录

1

33

财务管理

建有政府补贴、补助专用资金科目，并有使用明细

1

34

收住托养老人的按照养老机构财务管理相关要求执行

1

35

监督管理

制定有具体的服务操作流程标准和服务管理制度，定期检查员工对操作流程标准的执行情况

1

36

制定有投诉管理制度；公开投诉渠道信息； 能及时解决投诉事项。

1

37

智慧养老

对接养老信息平台，做好辖区内养老服务数据的采集、更新、维护工作。

1

38

建立居家养老服务平台，通过平台终端实现以下功能：服务预约、人员建档、服务开展、调查评价、紧急联系等。

1

39

依托养老平台、智能设备，为居家老年人提供24小时紧急呼叫救援服务。

1

40

提供服务（50分）

基本服务

近1年为老年人开展咨询、入院评估、出入院手续办理、建档等服务记录。

0.5

41

对托养老年人开展能力评估和风险评估，能力评估按照国家标准或行业标准的要求进行，内容包括日常生活活动能力、精神状态、感知觉与沟通、基础运动能力/社会参与。风险评估至少包括跌倒、噎食等方面。

1

42

根据入院老人评估记录，制定有相应的服务计划，计划内容包括但不限于服务等级、服务项目、风险防范、照护特点等。

1

43

与托养老人或家属、居家服务对象或家属签订有服务合同，合同内容规范、标准、完善，包括但不限于服务期限、权利与义务、服务内容、服务标准、合同的变更和解除以及安全风险防范等内容。

1

44

建有托养老人入住档案和服务台账，入住档案包括老年人基础信息、入住申请表、养老服务合同、体检报告、入住评估结果、老年人身份证复印件、紧急联系人身份证复印件和联系方式等；服务台账包含兴趣爱好、健康变化记录、提供服务信息等。

1

45

为辖区有需求的老人提供养老转介服务。

0.5

46

社区养老服务

为托养老年人提供个人清洁卫生、饮食照料、起居照料、排泄照料等服务

0.5

47

每日对托养老年人房间进行巡查，观察老年人的身心状况，特殊情况及时报告并协助处理。

1

48

对托养老年人执行24小时护理值班，有交接班记录表。

0.5

49

每周检查一次托养老年人房间有无过期、腐烂食品，并及时处理。

0.5

50

提醒或协助老年人按时服用自带药品、测量血压、血糖及体温等内容，并有服务记录。

1

51

建有日间照料服务台账，日间照料月均服务人次大于20人次。

1

52

为托养老年人及社区老年人提供集体用餐服务，并有服务记录。

1

53

采购的食品需提供供货者的许可证和食品出厂检验合格证或其他合格证明。

1

54

原材料存放应按其外包装标识的条件和要求规范存放并定期检查，无变质、过期食品。

1

55

食品加工场所整洁卫生、定期清洗消毒，下水道、排烟、通风设备无堵塞、无油污、无灰尘。

0.5

56

制作食品的设施设备及加工工具、容器等具有显著标识，按标识区分使用。

1

57

保持就餐环境整洁卫生，提供的就餐设施设备适宜、安全，方便老年人就餐。

1

58

结合老年人需求、生理特点、生理状况、习性等制定食谱，做到粗细搭配、营养均衡、种类丰富。

1

59

每周对老年人食谱内容进行调整，向老年人公布并存档。临时调整，需提前1天告知。

0.5

60

社区老年人（含）日间照料与托养老年人应分区就餐。

1

61

食品加工场所防鼠、蟑螂、苍蝇、蚊虫的装置与措施完好有效。

0.5

62

每餐每样实行留样制，每样食品不少于125g，保留至少48小时，并建立留样台账。

1

63

为社区老人（含日间照料）提供用餐服务月均人次大于50人次。

1

64

为老年人提供清洁卫生服务，公共区域、老年人居室、卫生间等干净、整洁、无异味

1

65

使用后的保洁用具应及时清洗、分类放置、标识清晰。

0.5

66

为老年人提供医疗康复服务，包含但不限于预防保健、健康管理、医疗护理、药物管理、肢体康复服务、康复器材租赁、康复咨询等。

1

67

有服药管理协议和服药记录，能正确测量血压、体温、脉搏、呼吸和血糖等。

1

68

定期开展健康宣教、保健知识讲座。每年至少组织1次托养老人健康体检。

1

69

建立中心感染预防和处理办法，有消毒、隔离制度、防护物资储备、疫情防控制度。

0.5

70

结合设施条件实行分区管理方式不同区域交叉感染。

1

71

空气流通是否良好、卫生间、电梯间等重点区域和电梯按钮、门把手等高频接触物体表面的卫生清洁消毒记录；垃圾分类收集、及时清运记录。

1

72

中心应做好突发公共卫生事件所需物资、照护、医疗物资等统计及储备。

0.5

73

应落实就诊定点医院，签订医疗服务合作协议，建立就医绿色通道。

0.5

74

配备有康复器具，包括轮椅、助行器等，并提供租赁服务和租赁记录。

1

75

向老年人提供文化娱乐服务，组织托养老人开展文化、体育、休闲娱乐、节日及纪念日、生日庆祝等集体活动不少于10次。

1

76

按照老年人需要制定活动服务计划，包括日常活动、月度活动及特色活动等，执行率80%以上。

1

77

每日组织开展2项以上适合入住老年人生理、心理特征的文化娱乐活动。

1

78

每年开展社区非托养老年人集体活动不少于6次。

1

79

有帮住入住中心的托养老年人熟悉中心环境的适应计划，对需要心理/精神支持服务的老年人定期进行评估。

1

80

了解掌握老年人心理和精神状况，发现异常及时与老年人沟通了解，并告知第三方；对重点老年人有防范措施及记录。

1

81

每季度至少举办1次老年课堂或各类知识讲座，有开展老年教育活动。

1

82

课程主题包括但不限于绘画、书法、棋牌、声乐、舞蹈、手工等。

1

83

向老人提供委托服务，如代管、代领、代缴、代购、代办等服务，涉及钱财，当面清点并做记录。

1

84

居家上门服务

制定有居家服务规范，明确居家服务的类型、流程以及要求等

1

85

有居家上门服务的须知介绍，包括服务范围、内容、时间、地点、人员、收费标准等。

1

86

依据服务对象的服务需求确定服务项目和内容，并制定服务计划，包括服务内容、服务方式、服务时间、频次、流程和规范、人员配置及设施设备和工具等。

2

87

有服务记录，服务完成后由老年人或相关第三方确认。

1

88

有对上门服务的质量进行把控和服务满意率达85% 以上。

2

89

为居家老人提供送餐、做饭、助浴、助医等上门服务。

1

90

助餐月均服务人次大于50人，助浴月均人次大于8人次，助医月均人次大于8人次。

2

91

能提供家庭照护床位服务，与家庭照护服务对象签订服务协议，为居家老年人提供适老化、智能化产品等。

1

92

为居家老年人提供上门助洁、委托、助行、文化娱乐、心理和精神慰藉服务服务。

1

93

社会效益（12分）

社会效益与创新

组织辖区内失能、半失能、失智、高龄老年人家庭成员开展包括健康评估、生活护理、饮食护理等内容的家庭照护者培训课程。提供宣传资料和服务记录。

1

94

积极宣传提供的养老服务项目，提供宣传资料和开展宣传的图片、视频、新闻稿等。

1

96

为社区特困老年人、高龄独居老年人、失能老年人提供家政、助餐、助浴、助洁等无偿服务。

1

97

主动承接社区居家养老服务工作创新或试点项目，配合所在镇（街道）、社区等开展养老服务相关工作并做出成绩的。

2

98

养老服务站获得社会正面反响，受到区级、市级、国家级媒体关注并报道。国家级3分，市级2分，区级1分。累计不超过3分。

3

总分

100分

100

设施名称

（盖章）：

评估日期：

负责人姓名：

地址：联系电话：

序号

评估内容

评估指标

评估标准

分值

得分

1

环境与基础设施（10分）

建筑面积

社区养老服务站不低于200㎡。

1

2

装修设计

色调温馨、简洁大方、自然和谐。标牌应保持规范悬挂，无损伤。

1

3

功能设置

养老服务站除用于养老服务外，未被其他占用。8大功能区至少建有4个，且设施设备完善并能正常使用。

2

4

标识标牌

各功能区应设置醒目的标识标牌；设置明确的导向标识、安全提示标识、警示标识。

2

5

公共空间

老年人活动场所照明充足。过厅、走道无门槛，地面无高差；或地面有高差，设置有坡道。

1

6

功能室

各功能室内全面禁烟，在明显位置设置禁烟标志。公共物品定期进行清洗、消毒等。

1

7

运营管理区

设有办公区，配有桌椅、电脑、打印机等办公用品

1

8

休息区

配有老年人日间休息所需的基本生活用具。设有个人物品存放空间或储物柜。

1

9

卫生间

设置坐式厕位配扶手或蹲式厕位配老年人如厕专用椅及扶手。门锁能双向开启，地面易清洗、不渗水、防滑。

1

10

配置排气扇、干手设备、墙面镜、洗手用品、废纸篓等必需品。

1

11

运营管理（28分）

行政管理

建有养老服务站管理相关制度，如服务管理、安全管理、财务管理、监督管理等规章制度，并上墙公示。

1

12

主动接受中心带站或指导服务。

6

13

在显著位置公示服务项目、收费标准、投诉方式等以及食品经营许可证等。

1

14

有组织架构图并公示人员构成情况，有岗位要求和工作职责

1

15

人力资源管理

服务站至少配备1人专（兼）职人员。负责人主动接受养老相关专业培训，具有养老服务相关知识。

2

16

工作人员应持有有效的健康证明；不佩戴戒指、手链等尖锐物品；与老人沟通态度温和、亲切，语言文明。

2

17

工作人员应了解辖区老人基本信息，如姓名、性别、年龄、疾病、照料重点、个人爱好、精神心理情况等。

2

18

养老服务站负责人具有养老服务相关知识，并主动接受所在镇街和养老服务中心组织的养老相关专业培训和会议。

2

19

有养老志愿者队伍，并提供名单。

2

20

安全管理

与所在镇（街）签订安全责任书；配备有专（兼职）安全管理人员。

1

21

在各级各类专项检查、联合检查、明察暗访中发现的问题及时整改，未整改或整改不到位，此项倒扣。

2

22

财务管理

建有政府补贴、补助专用资金科目，并有使用明细

1

23

在服务站醒目位置公开其服务项目、服务标准、收费标准、收费依据等。

2

24

档案管理

开展所在社区老年人基本信息采集、分类建档工作。档案包括个人信息、服务协议、服务方案、服务记录等，建档率达100%，提供建档信息。

2

25

有老年人档案管理制度和保密制度。及时更新服务对象信息。

1

26

养老服务站将每月开展活动制作简报或活动中的图片、视频、文档等资料报所在镇（街道）民政办。

2

27

智慧养老

对接养老信息平台，做好辖区内养老服务数据的采集、更新、维护工作。

2

28

通过智慧养老平台终端实现以下功能：服务预约、人员建档、服务开展、调查评价、紧急联系等。

1

29

依托养老平台、智能设备，为居家老年人提供24小时紧急呼叫救援服务。

1

30

提供服务（50分）

社区养老服务

为辖区有需求的老人提供养老转介服务。

1

31

按照老年人需要制定活动服务计划，包括日常活动、月度活动及特色活动等，执行率80%以上。

2

32

向老年人提供文化娱乐服务，组织老人开展文化、体育、休闲娱乐、节日及纪念日、生日庆祝等集体活动不少于10次。提供活动图片、视频、文档记录等资料。

2

33

老年课堂，开展绘画、书法、棋牌、声乐、舞蹈、手工、健身康复、健康讲座、家庭照护者培训、常用知识普及等课程。每月至少举办1次，提供课程图片、视频、文档记录等资料。

3

34

每周组织开展2项以上适合老年人生理、心理特征的文化娱乐活动

2

35

生活协助服务，向老人提供代购、代领、代缴、代办、温情关怀、心理慰藉、法律咨询等服务，涉及钱财，当面清点并做好记录，提供服务记录。

2

36

康复护理服务，提供健康咨询和指导、健康监测、康复辅助训练、按摩保健、用药提醒等服务，提供服务记录。

2

37

了解掌握老年人心理和精神状况，发现异常及时与老年人沟通了解，并告知第三方。

2

38

已提供助餐服务的养老服务站，助餐月均服务人次大于20次，每少1人扣0.1分；未提供助餐服务，本项不得分。

2

42

保持就餐环境整洁卫生，提供的就餐设施设备适宜、安全，方便老年人就餐。

2

43

结合老年人需求、生理特点、生理状况、习性等制定食谱，做到粗细搭配、营养均衡、种类丰富。

2

44

每周对老年人食谱内容进行调整，向老年人公布并存档。临时调整，需提前1天告知。

1

46

每餐每样实行留样制，每样食品不少于125g，保留至少48小时，并建立留样台账。

2

47

为社区老人（含日间照料）提供用餐服务月均人次大于50人次。

2

48

有服药管理协议和服药记录，能正确测量血压、体温、脉搏、呼吸和血糖等。

2

49

定期开展健康宣教、保健知识讲座。每年至少组织1次社区老人健康体检。

2

50

建立特殊困难老年人定期关爱制度；提供老年人名单和关爱服务照片、视频、文档服务记录等。重点对分散供养的特困老年人、低保老年人、残疾老年人、失能半失能老年人、失智老年人、计划生育特殊家庭中的老年人、留守老年人、空巢或独居老年人等重点老年人定期上门关爱。

2

51

居家上门服务

制定有居家服务规范，明确居家服务的类型、流程以及要求等。

2

52

有居家上门服务的须知介绍，包括服务范围、内容、时间、地点、人员、收费标准等。

2

53

依据服务对象的服务需求确定服务项目和内容，并制定服务计划，包括服务内容、服务方式、服务时间、频次、流程和规范、人员配置及设施设备和工具等。

2

54

有服务记录，服务完成后由老年人或相关第三方确认。

2

55

有对上门服务的质量进行把控和服务满意率达80% 以上。

2

56

为居家老人提供送餐、做饭、助洁、委托、助行、文化娱乐等上门服务，并有记录。

2

57

社会效益（12分）

社会效益与创新

积极宣传提供的养老服务项目，提供宣传资料和开展宣传的图片、视频、新闻稿等。

1

58

链接相关社会资源为有需求的老年人家庭无偿提供家庭适老化设计和改造服务。

1

59

为社区特困老年人、高龄独居老年人、失能老年人提供家政、助餐、助浴、助洁等无偿服务。

2

60

主动承接区级社区居家养老服务工作创新或试点，并做出成绩的。

2

61

养老服务站获得社会正面反响，受到区级、市级、国家级媒体关注并报道。国家级3分，市级2分，区级1分。累计不超过5分。

3

总分
100分

100

设施名称

（盖章）：

评估日期：

负责人姓名：

地址：联系电话：

序号

评估内容

评估指标

评估标准

分值

得分

1

环境与基础设施（15分）

服务场所

有独立的专用养老服务用房

3

2

装修设计

色调温馨、简洁大方、自然和谐。场所外墙显著位置悬挂规范标识。

2

3

公共空间

老年人活动场所照明充足。过厅、走道无门槛，地面无高差；或地面有高差，设置有坡道。

2

4

设施设备

设有办公区，有开展养老服务的桌椅、电脑、打印机等办公用品

2

5

休息区

配备有桌椅、饮用水、文娱设施等老人基础用品。

2

6

卫生间

设置坐式厕位配扶手或蹲式厕位配老年人如厕专用椅及扶手。

2

7

配置排气扇、干手设备、墙面镜、洗手用品、废纸篓等必需品。

2

8

运营管理（32分）

运营模式

互助养老点实现社会化运营。

3

9

人力资源管理

互助养老点至少配备2名专（兼）职人员。负责人主动接受养老相关专业培训，具有养老服务相关知识。

2

10

工作人员应有相关培训证明或持证率大于60%。持有有效的健康证明；不佩戴戒指、手链等尖锐物品；与老人沟通态度温和、亲切，语言文明。

2

11

工作人员应了解辖区老人基本信息，如姓名、性别、年龄、疾病、照料重点、个人爱好、精神心理情况等。

3

12

有养老志愿者队伍，并提供名单。

3

13

安全管理

与所在镇（街）签订安全责任书；

3

14

财务管理

建有政府补贴、补助专用资金科目，并有使用明细

2

15

在服务站醒目位置公开其服务项目、服务标准、收费标准、收费依据等。

2

16

档案管理

开展所在村老年人基本信息采集、分类建档工作。档案包括个人信息、服务协议、服务方案、服务记录等，建档率达100%，提供建档信息。

4

17

有清晰可查、完整详实的服务记录台账。

4

18

智慧养老

对接养老信息平台，做好辖区内养老服务数据的采集、更新、维护工作。

2

19

通过智慧养老平台终端实现以下功能：服务预约、人员建档、服务开展、调查评价、紧急联系等。

1

20

依托养老平台、智能设备，为居家老年人提供24小时紧急呼叫救援服务。

1

21

提供服务（48分）

社区养老服务

定期开展走访查看老年人生活情况，在老年人遇到意外情况时，能得到及时、快捷、有效的帮助。

5

22

老年人行动不便的，可提供购物、做饭、洗衣及打扫卫生等服务。

5

23

与服务对象陪聊、谈心，排解老年人的孤独感。

5

24

建有邻里互助居家养老服务小组，确定结对帮扶对象并上墙公布。

3

25

为特殊老年人提供助餐、助洁、助浴、助医、助行助急等服务。

5

26

能够每月定期上门探访、嘘寒问暖≥2次。

5

27

为服务对象提供邻里交流、谈心沟通、心理咨询、聊天等服务。

3

28

建有志愿者队伍信息台账。

3

29

经常性开展为老志愿服务活动。

5

30

引导老年人参与各类积极、健康、向上的娱乐活动。开展文化娱乐活动≥3项，如阅览、书法、绘画、音乐、棋牌、歌舞等。

4

31

开展教育类活动（如老年教育、老年培训、长者学堂）提升老年人能力。

5

32

社会效益（5分）

社会效益与创新

积极宣传提供的养老服务项目，提供宣传资料和开展宣传的图片、视频、新闻稿等。

1

33

链接相关资源为有需求的老年人家庭提供家庭适老化设计和改造服务。提供宣传资料和服务记录及图片和视频资料。

1

34

为村里特困老年人、高龄独居老年人、失能老年人提供家政、助餐、助浴、助洁等无偿服务。

2

35

互助养老点获得社会正面反响，受到区级、市级、国家级媒体关注并报道。

1

总分

100分

100

测评机构名称：（盖章）

测评时间：

序号

指标

体系

评价指标

评价内容

评价结果

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

1

服务

人员

服务态度

您对本机构服务人员服务态度的综合评价

2

服务水平

您对本机构服务人员服务水平综合评价

3

设施

设备

生活场所设施

您对本机构提供生活居住场所、环境及无障碍设施的综合评价

4

休闲文娱设施

您对本机构提供休闲文娱设施设备的综合评价

5

运营

管理

行政管理

您对本机构建立的相关管理制度的综合评价

6

人力资源管理

您对本机构专业服务人员数量配比的综合评价

7

监督管理

您对本机构对服务投诉的处理，是否及时、合理等的综合评价

8

价格管理

您对本机构提供服务收费的总体评价

9

精神文化生活

文、体、娱乐活动

您对本机构组织老年人参加文化、体育、娱乐等活动服务的综合评价

10

清洁

卫生

清洁卫生

服务

您对本机构提供环境、居室及设施设备清洁消毒的综合评价

11

对机构的支持程度

是否推荐

向他人推荐本机构的可能性

总分

备注

1.调查方式：面访调查、电话调查
2.调查对象：享受服务的老人及其监护人
3.抽样比例：不低于享受服务人数20%
4.满意度调查总分按照得分占评价结果总分数的比例折算后取小数点后两位，示例：评价结果100分，总分为100÷110=0.91

测评机构名称：（盖章）

测评时间：

序号

指标体系

评价指标

评价内容

评价结果

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

1

服务人员

服务水平

您对本养老服务站服务人员服务水平的综合评价

2

设施设备

休闲文娱设施

您对本养老服务站提供休闲文娱设施设备的综合评价

3

服务收费

价格管理

您对本养老服务站提供服务收费的总体评价

4

精神文化生活

文、体、娱乐活动

您对本养老服务站组织老年人参加文化、体育、娱乐等活动服务的综合评价

5

清洁卫生

清洁卫生服务

您对本养老服务站提供环境、居室及设施设备清洁消毒的综合评价

6

对该站的支持程度

是否推荐

向他人推荐本养老服务站的可能性

总分

备注

1.调查方式：面访调查、电话调查
2.调查对象：享受服务的老人及其监护人
3.抽样比例：不低于享受服务人数20%
4.满意度调查总分按照得分占评价结果总分数的比例折算后取小数点后两位，示例：评价结果50分，总分为50÷60=0.83

测评机构名称：（盖章）

测评时间：

序号

指标体系

评价指标

评价内容

评价结果

非常满意

比较满意

一般

不太满意

非常不满意

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

1

服务人员

服务水平

您对本养老互助点服务人员服务水平的综合评价

2

设施设备

休闲文娱设施

您对本养老互助点提供休闲文娱设施设备的综合评价

3

精神文化生活

文、体、娱乐活动

您对本养老互助点组织老年人参加文化、体育、娱乐等活动服务的综合评价

4

清洁卫生

清洁卫生服务

您对本养老互助点环境卫生的综合评价

5

对该点的支持程度

是否推荐

向他人推荐本养老互助点的可能性

总分

备注

1.调查方式：面访调查、电话调查
2.调查对象：享受服务的老人及其监护人
3.抽样比例：不低于享受服务人数20%
4.满意度调查总分按照得分占评价结果总分数的比例折算后取小数点后两位，示例：评价结果40分，总分为40÷50=0.80